NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES EM SAÚDE: DA IDENTIFICAÇÃO DO RISCO À APRENDIZAGEM ORGANIZACIONAL

A notificação de incidentes constitui um dos principais instrumentos para a promoção da segurança do doente, permitindo identificar riscos, compreender vulnerabilidades dos sistemas de saúde e desenvolver estratégias de prevenção de erros. Este capítulo analisa a evolução conceptual dos incidentes em saúde, destacando a transição de abordagens centradas na culpabilização individual para perspetivas sistémicas que reconhecem a influência de fatores humanos, organizacionais, tecnológicos e ambientais. Apresentam-se os conceitos fundamentais relacionados com incidentes, bem como os principais modelos e sistemas de notificação utilizados. Realça-se o papel da notificação como ferramenta de aprendizagem organizacional, evidenciando a importância da análise estruturada dos incidentes, do feedback aos profissionais e da disseminação das aprendizagens. Destaca-se a relevância da cultura justa e da segurança psicológica para promover a participação dos profissionais e fortalecer a cultura de segurança. São discutidos os contributos da notificação, através da identificação de padrões de risco, do reforço das barreiras de segurança e da implementação de melhorias nos processos assistenciais. Por fim, analisam-se os desafios atuais, nomeadamente a subnotificação, a qualidade da informação reportada e a necessidade de transformar dados em conhecimento útil, bem como as perspetivas futuras associadas à transformação digital, inteligência artificial e envolvimento dos doentes. Conclui-se que a notificação de incidentes é essencial para a aprendizagem organizacional, a gestão do risco e a construção de sistemas de saúde mais seguros, resilientes e centrados no doente.